붙임	「작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업」제출 서류 목록표

【서식 4-1】사업 참여 신청서

【서식 4-2】사업 수행 계획서

【서식 4-3】사업주 확인서 (참여 신청 시)

【서식 4-4】개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서 (사업주용)

【서식 4-5】신규 채용 확약서

<< 공고일 이전 신규 채용 시 >>

【서식 4-12】개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의서 (근로자용)

【첨부 서류】근로계약서 사본

<< 기타 첨부 서류 >>

➊ 사업자등록증 사본

➋ 국세·지방세·4대보험료 완납증명서

➌ 견적서 및 비교견적서 각 1부

(구체적인 견적 및 세부내역(수량, 단가 등) 기재, 공급업체 직인 날인 필수)

➍ 고용보험 사업장 자격취득자 명부 또는 4대보험 사업장 가입자      명부 각 1부 (2024. 2. 31. 기준 / 2025. 12. 31. 기준 / 신청일 직전월 기준)

➎ 기타 요건을 확인할 수 있는 증빙 서류

■ [서식 4-1]
『작업환경 안전 UP 클린 UP 지원』사업 참여 신청서 ※ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자
1. 사업장 정보
업 체 명				대표자
사업자등록번호				법인등록번호
업종				주요생산품
사업장주소		(본사)							설 립 일 자
		(공장)							년 월 일
사업담당자				부서 및 직책
연락처				팩스번호
이메일
2. 지원 요건
기업구분		중소기업		근로형태						정규직 비정규직
신규채용(예정) 인원 (※ 2026.1.1. 이후)		명		신규채용(예정)일자
3. 신청 내용
사업기간		사업 협약일 ~ 2026. . .				사업장형태					자가 임대
지원항목		복리후생시설 환경개선					작업장 안전 환경개선
사업내용
지원신청금액 (부가세제외)		원					원
※ 금액은 공급가액 기준이며 (부가가치세는 기업에서 부담) 천원단위 이하로 절사하여 기재 (예 : 12,750,000원) □작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업□ 에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다.
2026년 월 일
기업명 :								대표자 : (인)
울산상공회의소 회장 귀하
첨부서류	1. (서식 4-2) 사업 수행 계획서 2. (서식 4-3) 사업주 확인서 3. (서식 4-4) 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 관한 동의서 (사업주용) 4. (서식 4-5) 신규 채용 확약서 5. 사업자등록증 사본 6. 국세 · 지방세 · 4대보험료 완납증명서				7. 고용보험 사업장 자격취득자 명부 또는 4대보험 사업장 가입자 명부 각 1부 (‘24년12월31일 기준, ’25년12월31일 기준, 신청일 직전월 기준) 8. 견적서 및 비교견적서 각 1부 (구체적인 견적 및 세부내역(수량,단가 등) 기재, 공급업체 직인 날인 필수) 9. 기타 요건을 확인할 수 있는 증빙 서류

■ [서식 4-2]

『작업환경 안전 UP 클린 UP 지원』사업 수행 계획서

업 체 명

대표자

사업자등록번호

법인등록번호

사업담당자

연락처

지원항목

복리후생시설 환경개선        작업장 안전 환경개선

지원사업명

(지원분야)

지원신청금액

(부가세제외)

정규직인원

(직전월말기준)

정규직비율

(직전월말기준)

고용보험

피가입자수

2024년 (12. 31. 기준)

2025년 (12. 31. 기준)

2026년 (직전월 말일 기준)

명

명

명

매출액

2023년

2024년

2025년

백만원

백만원

백만원

1. 신청 배경 및 필요성

〯〯❍

❍

❍

❍

※ 환경개선이 필요한 사유(개선 시급성 포함)와 이에 따른 사업장 전반에 미치는 기대효과 서술 (상세히)

2. 사업개요

❍ 사업기간 :

❍ 사업장소 :

❍ 소요예산 :

❍ 사업내용 :

-

-

-

3. 추진일정

추진내용	4월				5월				6월				7월				8월
ex) 철거공사
ex) 설비/타일/도기 설치 등
ex) 전기 공사 등

4. 사업비 집행계획

구분	산출내역	금액
ex) 철거공사		원
ex) 설비/타일/도기 설치 등		원
ex) 전기 공사 등		원
합계		원

5. 고용창출 및 유지

❍ 신규인력 채용계획 (실제 채용 시 계획과 차이가 있어도 무관함)

채용인원	채용시기	채용분야	업무내용
	ex) 2026. 9월 중	ex) 품질관리

❍ 고용유지 노력

-

❍ 고용창출 확대방안

-

6. 시설활용 계획 및 기대효과

❍ 시설활용 및 사후관리 계획 (사업종료 후 유지관리 및 활용방안)

-

-

❍ 근로환경 개선 후 기대효과 (아래 항목기준으로 작성 필요)

- 위험공정 해소정도

- 근로자 만족도

- 근로자 수 증가

7. 공장등록증 or 건축물대장 or 임대계약서

칸 추가 및 삭제 가능

8. 사업장 도면 (시설 개보수 예정 공간 – 약식도면)

칸 추가 및 삭제 가능

9. 현장 사진 (시설 개보수 및 설치 공간)

칸 추가 및 삭제 가능

칸 추가 및 삭제 가능

< 공사 장소 >

< 공사 장소 >

칸 추가 및 삭제 가능

칸 추가 및 삭제 가능

< 공사 장소 >

< 공사 장소 >

■ [서식 4-3]

사 업 주 확 인 서 (참여 신청 시)

※  에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢작업환경 안전UP 클린UP 지원｣ 사업 참여 자격 제한 사유 해당 여부

1. 지원 제외 기업 (사업 참여 신청일 기준)
① 소비･향락업, 근로자공급업 및 근로자 파견업	예 아니오
② ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개 중인 사업주	예 아니오
③ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	예 아니오
④ 국세 · 지방세 · 4대보험료 체납 사업장	예 아니오
⑤ 고용일로부터 지원 기간까지 해당 대상자를 인위적으로 감원 (고용 조정에 해당)한 기업	예 아니오
⑥ 2024.1.1.이후 부정수급 등 중대한 사회적 문제를 야기하여 지방자치단체장이 작업환경 안전UP 클린UP 지원사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않은 기업	예 아니오
⑦ 기타 이 지침에서 지원 제외 기업으로 정한 기업	예 아니오

2. 신규채용 기준 제외 대상자 ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는 자는 신규채용 실적인정 기준 대상이 아님을 확인합니다.
① 2026.1.1. 이후 고용보험 신규가입, 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 주 소정근로시간 40시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	확인
② 사업주 (사업주의 배우자 포함)와 4촌 이내 혈족 · 인척 관계가 있는 자	확인
③ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주 (F-2), 영주 (F-5), 결혼이민자 (F-6)는 지원 가능	확인
④ 인력 공급업 (7512), 경비 경호업 (75310), 사업시설 관리 서비스업 (74100) 기업체에서 파견용역 근로자 등 간접고용 형태로 채용된 경우	확인
⑤ 채용일 기준 고등학교 또는 대학 재학(휴학 포함) 중인자	확인
⑥ 동 기업 또는 관련 사업주가 운영하던 기업에서 이직한 날부터 3개월 이내에 재채용한 자	확인
⑦ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 해당 근로자에 대한 인건비를 지원 받고 있는 자	확인
⑧ 기타 이 지침에서 기준 제외 대상이라고 정한 자	확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원 제외 요건 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓, 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급 받거나 지급 받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령 ･ 추가징수 ･ 지급제한 ･ 형사처벌 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

예      아니오

년       월       일

확인자(대표자)

(인)

울산상공회의소 회장 귀하

■ [서식 4-4]

개인정보 수집･이용·제공에 관한 동의서 (사업주용)

성   명:

사  업  장  명 :

주민등록번호 :

연  락  처:

1. “작업환경 안전UP 클린UP 지원사업” 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보 (주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 아래와 같이 수집 · 이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 규정에 따라 동의를 요청합니다.

수집 · 이용 항목	수집 · 이용 목적	보유 · 이용기간
(사업체 현황 · 인적사항) 기업명, 대표자 성명, 업태/종목, 사업자등록번호, 법인등록번호, 매출액, 종업원 수, 소재지, 연락처, 이메일, 주민등록번호, 계좌번호, 설립일, 피보험자 수 등을 포함한 신청서, 제출서류 등	- 신청(지원)사업 운영 및 관리 - 지원사업 참여 적격 요건 확인 - 중복지원 검토, 지원금 지급 요건 확인 - 선정평가 진행, 선정 후 사업 진행 - 사업종료 후 만족도 조사 등 사후관리 - 부정수급확인을 위한 수집·이용 - 지원효과 분석 및 활용 - 사업성과 활용 및 평가 관리	(수행기관) 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년
		정보를 제공받는 자
		자치단체, 관련 기관 · 단체, 울산상공회의소

2. “작업환경 안전UP 클린UP 지원사업”에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호 등을 포함한 개인정보가 필요하며, ｢고용정책기본법」 제6조 (국가와 지방자치단체의 시책) 및 제9조의2 (지역 일자리창출 대책의 수립 등)를 근거로 수집합니다.

3. 자치단체 및 수행기관은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 ･ 수정을 신청할 수 있습니다.

5. 신청자는 개인정보의 수집 ･ 이용 ･ 제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을

경우 본인이 직접 해당 서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

❍ 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “작업환경 안전UP 클린UP 지원사업” 참여 · 운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.    /  동의하지 않습니다.

년      월      일

동의자 :

(인)

울산상공회의소 회장 귀하

■ [서식 4-5]

『작업환경 안전UP 클린UP 지원』사업 신규 채용 확약서

본 사업장은 2026년 「작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업」을 신청함에 있어 사업선정 및 협약관련 채용약정 인원에 대한 정규직 신규 인력을 채용하고 3개월 이상 유지할 것을 약정합니다. 또한, 추후 신규 인력을 채용하지 못하거나 채용 유지기간을 지키지 못할 경우, 사업선정 및 사업비 환수 등 관련 사업규정을 준수할 것을 약정합니다.

사업장명		사업자등록번호
사업장주소
채용담당자		연락처
채용약정인원	( )명	채용시기	2026. . .

2026년      월      일

서약자 기업명 :

대표자 :                       (인)

울산상공회의소 회장 귀하

■ [서식 4-12]

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서 (근로자용)

1. 개인정보의 수집· 이용에 관한 사항

『작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업』 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를     수집 ∙ 이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사 등에 활용

ㅇ 수집 ∙ 이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	(수행기관) 사업 종료일로부터 5년

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집 · 이용과 동법에    따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보    보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 지방자치단체 및 관련 기관 · 단체, 울산상공회의소

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 지원사업 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용

ㅇ 수집 ∙ 이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록여부 등	(수행기관) 사업 종료일로부터 5년

3. 개인정보 목적 외 사용 금지

해당 자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고,    목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인    정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를     하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에     대한 『작업환경 안전 UP 클린 UP 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집 ∙ 이용 ∙ 제공 동의 / 미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	1. 수집·이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본인	동 의 미동의	동 의 미동의	동 의 미동의
(연락처)

2026년      월      일

울산상공회의소 회장 귀하